От сложных форм к результату

Отёки - состояние, с которым каждый из нас сталкивался хоть раз в жизни. И на первый взгляд это кажется лишь непродолжительным эстетическим недостатком. Между тем отёк конечностей может быть симптомом серьёзного заболевания. Ежегодно 6 марта в мире отмечают День борьбы с лимфедемой. В его рамках проводятся мероприятия по просвещению пациентов, их родных и близких, а также медицинских работников о различных формах этого недуга. Наш корреспондент встретился с врачом хирургического отделения Центральной поликлиники № 1 МВД России - хирургом, флебологом, лимфологом Юлией Кононовой.

- Юлия Александровна, как давно вы связали жизнь с медицинской деятельностью и почему?

- Мечта стать врачом была у меня с детства - так скажет каждый, кто пришёл в медицину по любви. Я не исключение. Врождённое чувство эмпатии, определённые черты характера, способность критически мыслить, решительно выполнять задачи - всё это и предопределило выбор будущей профессии и специализации.

Мне есть на кого равняться. Старший брат также связал судьбу с медициной. Он талантливый врач-гинеколог, заведующий отделением. Хирургом я работаю 12 лет. Всё это время продолжаю повышать уровень своей квалификации. Образовательные мероприятия, участие в ведущих отечественных и зарубежных конференциях, изучение тематической литературы - без этого никак. Последние шесть лет активно занимаюсь флебологией, лимфологией и онкореабилитацией. Часто лимфостаз случается у пациентов, перенёсших онкологическое лечение, и кажется, что на этом мучения заканчиваются, но, увы, присоединяется отёк, и сильно снижается качество жизни, ведь пациент не в состоянии носить любимую одежду, испытывает боль, ограничения подвижности конечности, не может банально пойти в бассейн, спортзал. Конечно, в большей степени это касается женщин. И я рада, что могу помочь людям вернуться к привычному образу жизни. Сложно выразить словами чувство, когда после проведённого лечения и я, и пациент видим результат. Эмоции человека, которому удалось помочь, - то, что позволяет фанатеть от своей работы ещё больше.

- Практическую и научную деятельность вы полностью посвящаете лимфедеме?

- Если говорить громко, то да! Научную точно. Например, моя диссертация связана с вопросами диагностики и лечения сложных форм лимфедемы. К сожалению, на данный момент до сих пор мало сведений о данном заболевании как среди врачей, так и пациентов, что влечёт за собой недостаточно эффективное лечение. Лично наблюдала много запущенных случаев отёка конечностей. Моя цель - донести информацию до коллег и пациентов. Развеять миф о том, что лимфостаз неизлечим. В нашей стране пока мало специалистов, которые занимаются лечением лимфедемы, но за последние три-четыре года мы уверенно шагнули вперёд.

- Люди действительно мало знают об этой болезни, неслучайно появился день борьбы с ней, призванный повысить всеобщую осведомлённость. Расскажите, что она собой представляет.

- Лимфедема, или лимфостаз является хроническим, прогрессирующим и часто изнуряющим недугом, характеризующимся накоплением богатой белком жидкости в межклеточном пространстве. Это врождённое или приобретённое заболевание лимфатической системы. Нарушение дренажной способности лимфатических сосудов - в независимости от того, чем это вызвано - блокировкой ли лимфатических путей или их неправильным, врождённым развитием, - приводит к скоплению лимфы между клетками с последующим отёком тканей, воспалением и фиброзом.

Вообще, лимфатическая система играет важную роль в организме, его иммунной защите. Оберегает от бактерий, вирусов, чужеродных молекул. Выполняет функцию оттока тканевой жидкости из органов, в дополнение к венозной системе. Сложно переоценить её значение.

- Каковы причины появления заболевания?

- Лимфедема бывает двух видов: первичная и вторичная. Первичная - всегда врождённая. Это некая генетическая поломка. Например, лимфедема Praecox («Прекокс») - наиболее распространённая форма первичной лимфедемы, встречается в 65-80 % случаев. Заболеваемость составляет примерно 1: 100 000 населения при соотношении женщин и мужчин 4: 1. Это спонтанная лимфедема, развившаяся в возрасте от 1-2 до 25-35 лет, чаще манифестирует в период полового созревания.

Вторичная лимфедема - то, с чем чаще всего обращаются пациенты, самый распространённый лимфатический отёк конечностей. Её причины известны. Это, прежде всего, онкология, лучевая терапия, травмы, инфекции - рожистое воспаление, филяриоз (чаще в странах с тропическим и субтропическим климатом), патология венозной системы, избыточный вес.

Но, пожалуй, самая актуальная лимфедема связана с вмешательством на лимфатических узлах при лечении рака молочной железы (РМЖ) ввиду высокой распространённости данного заболевания в мире. Во время операций по поводу РМЖ выполняется биопсия сигнального лимфоузла или удаление регионарных лимфоузлов, поэтому риск отёка возрастает, особенно с количеством удалённых лимфатических узлов. По данным разных источников, у каждой второй-пятой женщины, перенёсшей мастэктомию (удаление молочной железы), развивается лимфостаз верхней конечности.

- Часто ли встречается заболевание?

- По статистике Всемирной организации здравоохранения, в мире около 300 млн людей страдают от лимфатических отёков различной этиологии. Или, по разным данным, до 3 % населения. Исходя из этого можно предположить, что в России около пяти миллионов людей имеют лимфостаз. К сожалению, статистика до сих пор не ведётся в нашей стране, поэтому точное количество пациентов назвать нельзя.

- Как протекает болезнь и каковы её последствия?

- В лимфедеме выделяют четыре стадии, в зависимости от степени выраженности клинических проявлений.

Нулевая - латентная, или субклиническая стадия. Отёк не определяется, но встречаются субъективные симптомы - тяжесть в голенях, отёк ситуационно. Может быть выявлено нарушение тока лимфы инструментальными методами, например, при лимфосцинтиграфии или ICG-лимфографии.

I стадия - отёк минимальный или незначительно выраженный, в состоянии полностью или почти полностью регрессировать в возвышенном положении конечности или за время ночного отдыха. Возможно выявление «отёка с ямкой».

II стадия - выраженный, видимый отёк, который не проходит полностью в возвышенном положении конечности. Формируется фиброз - избыточная жидкость начинает замещаться на соединительную ткань. Ограничение подвижности конечности в поздней части второй стадии за счёт пролиферации и избытка подкожной клетчатки и формирования фиброза.

III стадия. Элефантиаз («слоновость») конечности. К тому, что уже произошло во II стадии, присоединяются кожные осложнения, дальнейшая пролиферация жировой клетчатки и прогрессирование фиброза тканей.

- А как понять, что у человека лимфатический отёк?

- В данном случае лучшее, что может сделать пациент, - обратиться к врачу, пусть даже не сразу к лимфологу, но пропускать этот симптом не стоит. Чаще всего вначале человек приходит к терапевту или амбулаторному хирургу. Именно поэтому я говорю о необходимости осведомлённости о лимфедеме не только пациентов. Важно, чтобы врач общей практики умел дифференцировать отёки конечностей и знал, к какому узкопрофильному специалисту направить человека.

- Чем рискует больной, не обращаясь вовремя к доктору?

- Пациент, который не лечит отёк, рискует получить осложнения. Их достаточно много: воспалительные проявления, например, рожистое воспаление, трофические язвы, гиперкератоз, папилломатоз, вплоть до лимфангиосаркомы - это злокачественное течение лимфостаза.

- Можно ли бороться с заболеванием самостоятельно, к примеру, если делать массаж?

- В данной ситуации - нельзя. На сегодняшний день медикаментозной терапии лимфедемы не существует, а значит, нельзя самостоятельно принимать какие-либо препараты, которые вылечат отёк. Что касается массажа, то его проводит доктор-лимфолог или обученный массажист в области поражённой конечности. Это не тот лимфодренажный массаж, о котором мы часто слышим, особенно в салонах красоты.

- А народные методы лечения можно применять?

- Ещё раз повторюсь: главное, что должен сделать пациент, - обратиться к врачу, поскольку здесь требуется надлежащая диагностика и специализированное лечение. Также, подчеркну, не существует препаратов, разгоняющих лимфу, трав и чаёв, которые её выводят. Это миф!

- Есть ли проблемы в диагностике заболевания?

- Да, к сожалению, существуют сложности в постановке диагноза. Как я уже говорила, это связано с низкой осведомлённостью врачей о том, что есть такое заболевание, как лимфедема. Для того чтобы не упустить момент прогрессирования, очень важно своевременно использовать диагностические методики.

На сегодняшний день есть два основных метода визуализации: ICG- и МРТ-лимфография. Они необходимы для раннего выявления и возможно хирургического лечения отёка у пациентов с удалёнными лимфатическими узлами после онкологических заболеваний по поводу рака молочной железы или рака шейки матки и придатков. Как раз моя диссертация связана с изучением МРТ-лимфографии. Вместе с коллегами из университета мы изу­чаем нарушения тока лимфы при лимфедеме различной этиологии. Однако это не является рутинным методом обследования.

- Какие формы лечения лимфедемы сейчас применяются?

- Существуют два вида: хирургический и консервативный. Последний применяется в 90 % случаев. Есть «золотой стандарт» лечения лимфедемы, который используют во всём мире, - это КФПТ (CDТ) - комплексная физическая противоотёчная терапия, направленная на значительное улучшение качества жизни пациентов и предотвращение развития осложнений.

Однако в некоторых случаях требуется применение хирургических методов. Оперативные вмешательства при лимфедеме делят на два типа: редукционные - уменьшающие объём конечности и реконструктивные - для восстановления или улучшения лимфатического оттока. Ещё отмечу важную составляющую лечения - это работа с психологом.

- Что в себя включает консервативная терапия?

- Ручной лимфодренажный массаж, многослойное бандажирование бинтами короткой растяжимости, лечебную физкультуру, уход за кожей - это первая фаза лечения. Вторая - поддерживающая. Бандажирование заменяется ношением компрессионного трикотажа, который подбирается индивидуально врачом-лимфологом.

- Насколько успешно оперативное лечение и можно ли полноценно избавиться от ношения компрессионного трикотажа?

- Успех операции зависит в первую очередь от точного выполнения рекомендаций врачей как до, так и длительно в послеоперационном периоде. Также важно правильно отобрать пациентов на хирургические вмешательства такого рода. Для этого необходима визуализация лимфатической системы на поражённой конечности с помощью диагностических методов, о них я уже говорила. Полноценно от трикотажа избавиться возможно, если отёк «поймать» на первой-второй стадии, выполнить реконструктивную операцию по созданию лимфовенозных анастомозов, после которой пациент носит трикотаж около трёх месяцев, а затем ситуационно (при физических нагрузках или перелётах) и продолжает наблюдаться у врача.

- Физиотерапевтические методы лечения применяются при отёках?

- При некоторых - да. Но при уже диагностированной лимфедеме они не могут являться самостоятельным методом, так как ряд процедур способен усугубить течение отёка или явиться бесполезным. Для пациентов, перенёсших онкологическое заболевание, физиотерапия почти полностью исключается.

- Насколько методы лечения лимфедемы доступны в системе МВД?

- Если мы говорим о консервативной терапии, то в медицинских учреждениях МВД России для лечения пациентов с лимфедемой имеются все необходимые инструменты. Это кабинеты физиотерапии и массажа, залы ЛФК, реабилитационные центры, современное диагностическое оборудование, лаборатория.

Подчеркну значимость обучения специалистов, своевременного выявления лимфедемы и логичной маршрутиризации пациентов с отё­ками в медицинских учреждениях МВД России. Ввиду недостаточной осведомлённости о данной патологии есть необходимость в проведении внутриведомственных конференций для врачей смежных специальностей, разборов клинических случаев, а также проведения школ для пациентов.

Ещё бы хотела акцентировать внимание не столько на лечении лимфостаза, как на его предотвращении. Я говорю о том, что до сих пор в ведомственных госпиталях при раке молочной железы зачастую выполняют полное удаление подмышечных лимфоузлов, и тогда отёк неизбежен! На сегодняшний день существует методика, когда удаляется один или несколько лимфоузлов, которые называются сторожевыми, или сигнальными. Их отправляют на срочное гистологическое исследование, и в случае, если в них не обнаружили метастазы, то вырезать эти узлы полностью нет необходимости. Таким образом мы могли бы снизить количество страдающих от лимфостаза женщин в системе органов внутренних дел.

- Расскажите о наиболее запомнившихся случаях из врачебной практики при лечении пациентов с лимфедемой.

- Мужчина с раком молочной железы, у него удалили все подмышечные лимфоузлы. Была проведена лучевая терапия, которая на 40-50 % способствует прогрессированию отё­ка конечности. Когда мы с пациентом встретились, отёк был II-III стадии. Он в процессе лечения на данный момент, динамика положительная. Рак молочной железы у мужчин встречается в одном проценте от всей популяции опухолей молочной железы.

- Если есть отёки после долгого рабочего дня или при перелётах, является ли это лимфедемой?

- В первую очередь следует обращать внимание на симметричность отёка. Лимфедема - это всегда одностороннее поражение конечности.

Отёки, которые появляются в конце рабочего дня, чему способствует длительная статическая нагрузка, обычно проходят к утру после отдыха. Чтобы они не прогрессировали, необходимо исключать гиподинамию, профилактически носить компрессионный трикотаж, соблюдать питьевой режим и вовремя обращаться к флебологу. Для беременных те же рекомендации, однако если отёки не проходят или имеют выраженный характер, следует обратиться к своему гинекологу.

Что касается перелётов, отёки могут быть у абсолютно здоровых людей, тому способствуют такие факторы, как снижение давления в салоне, неподвижность во время перелёта, стресс - всё это усложняет транспортную функцию лимфы. Почти каждому можно рекомендовать надевать компрессионные гольфы, соблюдать питьевой режим, если полёт продолжительный - больше двигаться по салону и сидя выполнять несложную зарядку стоп. Такие же рекомендации и для пациентов с лимфедемой, у них скомпрометированная конечность должна быть в специально подобранном трикотаже - и можно путешествовать в удовольствие.

- Юлия Александровна, в заключение поделитесь тремя главными рекомендациями пациентам с лимфедемой.

- Первое и самое обязательное - компрессионный трикотаж. Второе - найти своего врача-лимфолога, третье правило - следить за массой тела.